LOS ASISTENTES A LOS TALLERES DEBERAN COMPLETAR 4 HORAS DE TRABAJO ON LINE. SE LES HA ENTREGADO UN MATERIAL AMPLIO VIA EMAIL. LOS OBJETIVOS DE ESTE BLOG SON:
1. TENER CONTACTO CON LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS DE EDUCACIÓN 2. REVISIÓN DEL MATERIAL 3. ROMPER EL HIELO
4. ACLARAR DUDAS 5. HACER UN APORTE BASADO EN LA SÍNTESIS Y LA REFLEXIÓN
Foro de discusión de los talleres
Esta es una ventana a mla comunicación, al intercambio de ideas. Permitirá además aclarar dudas. Cada participante deberá hacer algun comentario referente al taller en el cual participa.
Lamentamos los inconvenientes con el foro anterior, en realidad este es un blog pero creo les será más amigable.
Atte
Comité Organizador
martes, 26 de octubre de 2010
HAGAN SUS COMENTARIOS, PREGUNTAS Y REFLEXIONES PARA EL TALLER 1 AQUÍ
SE EXTIENDE EL PLAZO HASTA EL DÍA VIERNES A LAS 6 PM.
PARTICIPA!!!!
LAS CONSULTAS AL DR. NAVARRO HAGANLAS COMO COMENTARIOS SIGUIENDO ESTA ENTRADA, PARA QUE SEAN MÁS FÁCILES DE SEGUIR.
GRACIAS.
Me gustó la dinámica del taller en general, aunque no hubo más pacientes para ver bloqueos del miembro superior. Nos gustaría que refrescaran sobre el protocolo de administración del Intralipid en casos de absorción iv de bupivacaina. Felicitaciones por la organización.
Igual quiero felicitar por la organización, fue de mucha utilidad los aportes sobre los bloqueos, yo siempre utilizo el mismo y es bueno saber como les va a los demás para mejorar.
Alexis, excelente tu pregunta. El día Viernes el Dr. Rafael Chan dará respuestas a tu pregunta, en la charla de LIPIDOS EN EL MANEJO DE LA INTOXICACION POR ANESTÉSICOS LOCALES.
Dr. Navarro: Primero que todo, lo felicito y le agradezco por la presentación. En base a su experiencia, cual seria la técnica mas efectiva/segura para complementar la analgesia de una paciente sometida a mastectomia y/o una mastectomia + reconstrucción. Y si fuese un TRAM flap? Bloqueo paravertebral, epidural torácico o intercostal?? Hay experiencia en nuestro medio con uso de catéteres para este tipo de cirugia? Gracias, Mariola
Hola a todos, en mi escasa experiencia, he visto toxicidad neurológica con el abordaje ineterescalénico en un paciente, en otros dos casos los pacientes presentaron crisis hipertensiva(sin antecedente de hipertensión arterial) aparentemente puede estar relacionada con el efecto del anestésico local a nivel sistémico o local a nivel del sistema barorreceptor en un reporte que encontré. Tuve un paciente con efecto prolongado del bloqueo motor profundo (duró 14 horas) que no es lo habitual, este paciente tenía como antecedente diabetes tipo 2 controlada con metformina. No he tenido síntomas sospechosos de lesión por más de 24 horas, creo que no hemos llegado a la masa crítica de pacientes para tener más lesiones. En relación al uso de catéteres a este nivel (interescalénico) no hemos dejado los catéteres más de 48 horas (habitualmente 24 horas y los retiramos). hy reportes de colonización a las 48 horas pero la incidencia de abscesos es baja (lean a capdevila en Anesthesiology, V 103, No 5, Nov 2005 url: http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2005/11000/Continuous_Peripheral_Nerve_Blocks_in_Hospital.18.aspx ) No es completamente seguro. Cuando he tenido que dejar catéter lo hago con abordajes paravertebrales (posteriores) la introducción del catéter es un poco difícil por la angulación con que entra en contacto el catéter con el plexo, si hacemos una analogía con los epidurales, en los que la dificultad para la entrada es un posible factor de riesgo de catéter anudado (sólo reportes, no estudios controlados) pudiera ser que se asocie a riesgo esta dificultad, sin embargo no hay una mayor incidencia en estudios grandes de complicaciones de estos bloqueos como asociados a mayor probabilidad de trauma o lesión neurológica. Nos quedará investigar y seguir vigilando las publicciones para ver en qué termna esto.
Con respecto a la pregunta de Mariola, el bloqueo paravertebral, combinado con bloqueo de nervios infraclaviculares puede ser una opción para cirugía de mama. Alguna evidencia sugiere que uede ser una opción para pacientes de mastectomía radical, aumentando satisfacción, reduciendo el uso de opioides, mejor perfil de NVPO (probablemente por la menor utilización de opioides). Te puedo enviar el siguiente artículo si lo deseas (Anesth Analg 2010;110:1740–4) te puede resultar interesante. Asenjo ( citando a otros autores en en Neural Block.and pain management) menciona que el uso de catéteres provee mejor analgesia que morfina iv y que catéter a 48 horas mejora la recurrencia de ca de mama. Yo he usado el bloqueo paravertebral torácico para cirugía de mama ambulatoria con técnica de resistencia y buscando la apófisis transversa como guía, y con neuroestimulación aunque la respuesta muscular a veces no es evidente sobretodo en pacientes obesas, por lo que creo que lo que dice Dalens (en pediatría es mejor la técnica de pérdida de resistencia) puede aplicar enadultos. si pensamos que la pérdida de resistencia pudiera aumentar el espacio a nivel torácico al ocuparlo con líquido, esto podría facilitar la inserciñon del catéter. Puedo enviarte alguna literatura que tengo al respecto. Yo no participo en cirugía radical de mama por lo que no tengo experiencia en este tipo de pacientes.
Pregunta para el Dr Navarro: En la neuro estimulación segun se nos dijo hay tres variables importantes: 1) la Frecuencia del estímulo, medida en Hz, que en el aparato va de 1-2 hz. 2) la intensidad del estímulo, en mAmp , de inicio 1.5 mAmp 3)duración del estimulo mseg. en este caso 0.1 mseg. la reobase es la mínima intensidad de corriente pa depolarizar un nervio y que la cronaxia es la mínima duración del pulso necesario para depolarizar un nervio. Las fibras nerviosas motoras y sensitivas tienen diferentes umbrales de estimulación, teniendo las fibras motoras cronaxia menor son mas fáciles de estimular, siendo esto una ventaja clínica, ya que las fibras sensitivas tienen cronaxia mas amplias.Mi confución esta en saber cual de las dos variables iniciales tienen más relación con la cronaxia, la frecuencia(Hz.) o la Duración(Mseg), cual de las dos , se relaciona más al ancho del pulso. mejor dicho ,en el aspecto clínico , para obtener una estimulación indolora que variable tengo que ajustar en el neuroestimulador ? y para evitar acercarme demasiado al nervio que variable tengo que ajustar? Gracias
Me gustaría saber cuales son las complicaciones más frecuentes en el interescalénico en su experiencia
ResponderEliminarMe gustó la dinámica del taller en general, aunque no hubo más pacientes para ver bloqueos del miembro superior.
ResponderEliminarNos gustaría que refrescaran sobre el protocolo de administración del Intralipid en casos de absorción iv de bupivacaina.
Felicitaciones por la organización.
Igual quiero felicitar por la organización, fue de mucha utilidad los aportes sobre los bloqueos, yo siempre utilizo el mismo y es bueno saber como les va a los demás para mejorar.
ResponderEliminarAlexis, excelente tu pregunta. El día Viernes el Dr. Rafael Chan dará respuestas a tu pregunta, en la charla de LIPIDOS EN EL MANEJO DE LA INTOXICACION POR ANESTÉSICOS LOCALES.
ResponderEliminarDr. Navarro:
ResponderEliminarPrimero que todo, lo felicito y le agradezco por la presentación.
En base a su experiencia, cual seria la técnica mas efectiva/segura para complementar la analgesia de una paciente sometida a mastectomia y/o una mastectomia + reconstrucción. Y si fuese un TRAM flap?
Bloqueo paravertebral, epidural torácico o intercostal??
Hay experiencia en nuestro medio con uso de catéteres para este tipo de cirugia?
Gracias,
Mariola
Hola a todos, en mi escasa experiencia, he visto toxicidad neurológica con el abordaje ineterescalénico en un paciente, en otros dos casos los pacientes presentaron crisis hipertensiva(sin antecedente de hipertensión arterial) aparentemente puede estar relacionada con el efecto del anestésico local a nivel sistémico o local a nivel del sistema barorreceptor en un reporte que encontré. Tuve un paciente con efecto prolongado del bloqueo motor profundo (duró 14 horas) que no es lo habitual, este paciente tenía como antecedente diabetes tipo 2 controlada con metformina. No he tenido síntomas sospechosos de lesión por más de 24 horas, creo que no hemos llegado a la masa crítica de pacientes para tener más lesiones. En relación al uso de catéteres a este nivel (interescalénico) no hemos dejado los catéteres más de 48 horas (habitualmente 24 horas y los retiramos). hy reportes de colonización a las 48 horas pero la incidencia de abscesos es baja (lean a capdevila en Anesthesiology, V 103, No 5, Nov 2005 url: http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2005/11000/Continuous_Peripheral_Nerve_Blocks_in_Hospital.18.aspx )
ResponderEliminarNo es completamente seguro. Cuando he tenido que dejar catéter lo hago con abordajes paravertebrales (posteriores) la introducción del catéter es un poco difícil por la angulación con que entra en contacto el catéter con el plexo, si hacemos una analogía con los epidurales, en los que la dificultad para la entrada es un posible factor de riesgo de catéter anudado (sólo reportes, no estudios controlados) pudiera ser que se asocie a riesgo esta dificultad, sin embargo no hay una mayor incidencia en estudios grandes de complicaciones de estos bloqueos como asociados a mayor probabilidad de trauma o lesión neurológica. Nos quedará investigar y seguir vigilando las publicciones para ver en qué termna esto.
Con respecto a la pregunta de Mariola, el bloqueo paravertebral, combinado con bloqueo de nervios infraclaviculares puede ser una opción para cirugía de mama. Alguna evidencia sugiere que uede ser una opción para pacientes de mastectomía radical, aumentando satisfacción, reduciendo el uso de opioides, mejor perfil de NVPO (probablemente por la menor utilización de opioides). Te puedo enviar el siguiente artículo si lo deseas (Anesth Analg 2010;110:1740–4) te puede resultar interesante. Asenjo ( citando a otros autores en en Neural Block.and pain management) menciona que el uso de catéteres provee mejor analgesia que morfina iv y que catéter a 48 horas mejora la recurrencia de ca de mama. Yo he usado el bloqueo paravertebral torácico para cirugía de mama ambulatoria con técnica de resistencia y buscando la apófisis transversa como guía, y con neuroestimulación aunque la respuesta muscular a veces no es evidente sobretodo en pacientes obesas, por lo que creo que lo que dice Dalens (en pediatría es mejor la técnica de pérdida de resistencia) puede aplicar enadultos. si pensamos que la pérdida de resistencia pudiera aumentar el espacio a nivel torácico al ocuparlo con líquido, esto podría facilitar la inserciñon del catéter.
Puedo enviarte alguna literatura que tengo al respecto. Yo no participo en cirugía radical de mama por lo que no tengo experiencia en este tipo de pacientes.
Saludos a todos.
Pregunta para el Dr Navarro: En la neuro estimulación segun se nos dijo hay tres variables importantes: 1) la Frecuencia del estímulo, medida en Hz, que en el aparato va de 1-2 hz. 2) la intensidad del estímulo, en mAmp , de inicio 1.5 mAmp 3)duración del estimulo mseg. en este caso 0.1 mseg.
ResponderEliminarla reobase es la mínima intensidad de corriente pa depolarizar un nervio y que la cronaxia es la mínima duración del pulso necesario para depolarizar un nervio.
Las fibras nerviosas motoras y sensitivas tienen diferentes umbrales de estimulación, teniendo las fibras motoras cronaxia menor son mas fáciles de estimular, siendo esto una ventaja clínica, ya que las fibras sensitivas tienen cronaxia mas amplias.Mi confución esta en saber cual de las dos variables iniciales tienen más relación con la cronaxia, la frecuencia(Hz.) o la Duración(Mseg), cual de las dos , se relaciona más al ancho del pulso.
mejor dicho ,en el aspecto clínico , para obtener una estimulación indolora que variable tengo que ajustar en el neuroestimulador ? y para evitar acercarme demasiado al nervio que variable tengo que ajustar? Gracias